KDIGO 2024: Enfermedad Renal Crónica — Reclasificación de ERC y nuevas metas de protección renal
Análisis de cambios clave en diagnóstico y estratificación de ERC según KDIGO 2024. Implicaciones clínicas y perlas MIR para médicos en formación.
El cambio más importante: redefinición de categorías de ERC y énfasis en albuminuria
La guía KDIGO 2024 introduce un cambio fundamental en la clasificación de la enfermedad renal crónica: desplaza el foco diagnóstico desde estadios basados únicamente en TFG hacia un modelo integral que integra TFG, albuminuria y velocidad de declive funcional. Esto no es cosmético: cambia cómo estratificamos riesgo y cómo monitorizamos a nuestros pacientes.
El cambio más práxico es la reclasificación de albuminuria: ahora distinguimos claramente entre albuminuria normal-elevada (UACR < 30 mg/g) y albuminuria patológica (UACR ≥ 30 mg/g), con énfasis en que incluso microalbuminuria (30-300 mg/g) es biomarcador de daño renal y requiere intervención. Atrás quedan los tiempos donde microalbuminuria era “apenas importante”.
Criterios diagnósticos y clasificación actualizada
“El diagnóstico de ERC requiere: TFG < 60 mL/min/1,73m² durante ≥ 3 meses O marcadores de daño renal (incluida albuminuria patológica) con cualquier TFG.”
| Estadio | TFG (mL/min/1.73m²) | Características Clínicas | Riesgo Progresión |
|---|---|---|---|
| G1 | ≥ 90 | TFG normal, daño renal presente (albuminuria/histología) | Bajo-moderado |
| G2 | 60-89 | TFG levemente reducida + daño renal | Bajo-moderado |
| G3a | 45-59 | TFG moderadamente reducida | Moderado-alto |
| G3b | 30-44 | TFG moderadamente-severamente reducida | Alto |
| G4 | 15-29 | TFG severamente reducida | Muy alto |
| G5 | < 15 | Insuficiencia renal terminal | Muy alto |
Albuminuria (categorías superpuestas):
| Categoría | UACR (mg/g) | Significado Clínico |
|---|---|---|
| A1 | < 30 | Normal-elevada (referencia) |
| A2 | 30-300 | Albuminuria moderada |
| A3 | > 300 | Albuminuria severa |
Perla MIR: Los estadios G1-G2 con albuminuria patológica (A2-A3) son formalmente ERC, aunque TFG sea normal. Esto tiene implicaciones: requieren tratamiento (IECA/ARA2, SGLT2i) aunque no necesiten diálisis inmediata. El MIR preguntará esto como “paciente sin disminución de TFG pero con albuminuria”. Respuesta: es ERC y requiere intervención.
Estrategia terapéutica: de lo convencional a la nefroprotección intensiva
KDIGO 2024 consolida la era de nefroprotección dual: IECA/ARA2 + SGLT2i como piedra angular en casi toda ERC con albuminuria, independientemente de diabetes.
| Intervención | Indicación KDIGO 2024 | Objetivo | Evidencia |
|---|---|---|---|
| IECA/ARA2 | Todo paciente con albuminuria patológica | Reducir UACR, enlentecer caída TFG | A (1) |
| SGLT2i (empagliflozina, dapagliflozina) | ERC estadio G2-G4 con albuminuria O diabetes tipo 2 | Nefroprotección, reducir hospitalización | B (1) — Nueva recomendación fuerte |
| GLP-1 RA (semaglutida) | ERC con sobrepeso/diabetes tipo 2 | Control glucémico, protección CV-renal | B (2) — Emergente |
| Finerenona (antagonista MRA no-esteroideo) | ERC diabética + albuminuria a pesar de IECA/ARA2 + SGLT2i | Nefroprotección adicional, reducir UACR | B (1) — Respaldo Evidence |
| Control PA | Todos | Meta: < 120 mmHg sistólica (si tolera) | B |
| Dieta hiposódica | Todos | Complemento: < 2g Na/día | C — Evidencia moderada |
Cambio vs. guías previas: KDIGO 2024 eleva SGLT2i de recomendación secundaria a primera línea junto con IECA/ARA2 en prácticamente toda ERC no diabética con albuminuria. No es: “primero IECA/ARA2, luego SGLT2i si progresa”. Es: iniciar ambos tempranamente.
Monitorización y meta de declive funcional
Otro cambio práctico y frecuente en MIR: KDIGO 2024 recomienda evaluar velocidad de declive de TFG:
- Decline normal de TFG por edad: ~ 1 mL/min/1.73m²/año después de los 30 años
- Decline acelerado (> 4-5 mL/min/1.73m²/año): sugiere progresión activa, requiere intensificación terapéutica
- Stabilización o mejora de TFG: objetivo realista con IECA/ARA2 + SGLT2i (puede ocurrir si iniciamos temprano)
“Calcular eGFR cada 6-12 meses en ERC G1-G3; cada 3-6 meses en G4; cada 1-3 meses en G5. Valida con Cys-C si eGFR borderline (45-60).”
Perlas MIR y errores frecuentes
Error 1 — “Microalbuminuria en diabético es banal” Falso. KDIGO 2024 enfatiza que incluso UACR 30-300 mg/g requiere IECA/ARA2 + SGLT2i. No esperes que “se estabilice” sin tratamiento.
Error 2 — “SGLT2i solo para diabéticos” Falso. Múltiples estudios (EMPA-KIDNEY, DAPA-CKD) demuestran beneficio nefroprotector en ERC no diabética. KDIGO 2024 lo incluye como recomendación B en G2-G4.
Error 3 — “Si TFG es > 60 pero hay albuminuria, el paciente está bien” Falso. Eso es ERC G1-G2 A2/A3 y requiere intervención. El riesgo progresión es real (10-20% evolucionan a G3 en 5 años si no se tratan).
Error 4 — “ARA2 y IECA son equivalentes, usar solo uno” Correcto, NO combinarlos (riesgo hiperpotasemia, hipotensión). Pero IECA/ARA2 + SGLT2i es la dupla mandatoria.
Perla de examen: Paciente 65 años, DM2, TA 135/80, eGFR 52, UACR 95 mg/g. En tratamiento con losartán 50mg. ¿Siguiente paso?
Respuesta correcta: Añadir SGLT2i (dapagliflozina 10mg o empagliflozina 10mg), considerar GLP-1 RA si sobrepeso, mantener losartán. No subir losartán a menos que TA esté bien controlada. NO combinan IECA/ARA2.
Implicaciones clínicas para la consulta
En tu práctica diaria (MIR o medicina general):
- Cribado: Todo paciente con DM2, HTA o > 60 años merece UACR anual
- Iniciación precoz: Si UACR ≥ 30 o eGFR < 60, inicia IECA/ARA2 + SGLT2i simultáneamente
- Valoración de potasio: Antes de IECA/ARA2 + SGLT2i; repite a las 2 semanas
- No dilatar: Si tolerancia (K < 5.5, TA adecuada), los SGLT2i se toleran bien incluso en G4
- Referencia a nefrología: Decline > 5 mL/min/año, eGFR < 30, K > 6, o albuminuria que no mejora tras 3-4 meses de dual therapy
Conclusión
KDIGO 2024 consolida un cambio de paradigma en ERC: de “enfermedad tardía de TFG reducida” a “enfermedad de daño renal identificable tempranamente (albuminuria) que requiere nefroprotección agresiva”. El SGLT2i ya no es “segunda línea”; es piedra angular desde el inicio, junto a IECA/ARA2.
Para el MIR: memoriza el criterio ERC = TFG < 60 O daño renal (albuminuria) con cualquier TFG, y el tratamiento dual (IECA/ARA2 + SGLT2i) en casi todo caso con albuminuria. El examen te lo preguntará, y esta es la respuesta correcta en 2024.
Referencias:
- KDIGO 2024. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024.
- DAPA-CKD Trial (Faber et al., 2021). Dapagliflozin in patients with CKD. NEJM.
- EMPA-KIDNEY Trial (Herrington et al., 2023). Empagliflozin in CKD. NEJM.