ESO 2024: Trombectomía mecánica más allá de 24 horas — lo que cambió para el MIR
Análisis crítico de la guía ESO 2024 en ictus isquémico agudo. Ventana terapéutica extendida, criterios de selección y perlas clínicas para la práctica y el examen.
El cambio que necesitas conocer: más allá de las 24 horas
La guía ESO 2024 consolida una realidad que ya intuíamos desde los ensayos DAWN y DEFUSE-3 (2018), pero que ahora tiene recomendación grado IB: la trombectomía mecánica NO está limitada a las 6 horas de evolución. Esta es la perla más importante que entra en examen.
Lo que cambió:
- Ventana terapéutica extendida hasta 24 horas en oclusiones de gran vaso (internas carotídeas, M1)
- Criterios de selección basados en penumbra isquémica demostrable por imagen (no solo tiempo)
- Recomendación fuerte (IB) para pacientes seleccionados entre 6-24 horas
“En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo con oclusión de arteria grande y penumbra isquémica viable, la trombectomía mecánica está indicada hasta 24 horas desde el último momento en que el paciente fue visto bien, incluso sin administración previa de fibrinolíticos.”
Criterios diagnósticos: la imagen es el nuevo reloj
Hasta 2023, el tiempo era el criterio principal. Ahora, la imagen de perfusión/difusión es el criterio de selección fundamental para ventanas extendidas.
| Criterio | Ventana 0-4.5 h | Ventana 4.5-24 h |
|---|---|---|
| Última vez bien | Imprescindible | Imprescindible |
| TC/RM simple | Descarta hemorragia | Descarta hemorragia |
| Imagen de perfusión | Opcional | Obligatoria |
| ASPECTS/mNIH | Orientador | Menos crítico |
| Oclusión demostrada | Angio-TC/RM | Angio-TC/RM |
| Ratio penumbra/núcleo | >1.2 | >1.2 (CRITICAL) |
Nota MIR: El ASPECTS ≤6 es contraindicación relativa en cualquier ventana (riesgo de edema maligno), pero en ventanas extendidas la penumbra salvable es lo que realmente importa. Un ASPECTS bajo con gran penumbra es candidato. Un ASPECTS normal sin penumbra no lo es.
Tratamiento: algoritmo decisional 2024
Ictus isquémico con oclusión de gran vaso
| Tiempo | Trombolisis IV (alteplasa) | Trombectomía ± Trombolisis |
|---|---|---|
| 0-4.5 h | Sí (IB) | Sí + IV si <24h (IA) |
| 4.5-24 h | No recomendado | Sí, si penumbra (IB) |
| Oclusión M1/ICA | Menos eficaz | Primera línea |
| ASPECTS ≤6 | Relativo riesgo | Contraindicación relativa |
Lo que entra en el MIR:
-
Trombolisis IV + trombectomía dentro de 24 h (si no contraindicación y oclusión grande vaso). La combinación es superior a monoterapia en ventana estándar.
-
En pacientes que reciben trombolisis: la trombectomía NO debe demorarse. El tratamiento trombolítico no debe sustituir la derivación urgente a centro de trombectomía.
-
Pacientes sin acceso a trombectomía: trombolisis IV sigue siendo estándar en 0-4.5 h (IB), independientemente de que después puedan recibir MT.
Perlas MIR y errores frecuentes
❌ Error 1: “Pasadas las 6 horas, no hay indicación de trombectomía”
Falso. La evidencia 2024 permite hasta 24 horas si hay penumbra viable. Esto es cambio de paradigma con respecto a guías 2019.
❌ Error 2: “El ASPECTS es el criterio definitivo para incluir/excluir”
Parcialmente falso. ASPECTS ≤6 es contraindicación relativa, pero si el paciente tiene gran penumbra salvable (especialmente en territorio vertebrobasilar), puede ser candidato. La imagen de perfusión vence al ASPECTS.
✅ Perla MIR: Penumbra isquémica
La penumbra es tejido hipoperfundido pero viable. Se demuestra como:
- Área de perfusión alterada SIN difusión restringida en RM
- Mismatch perfusión-difusión en criterios DEFUSE
- Volumen de penumbra >10 mL y ratio penumbra/infarto núcleo >1.2
En examen: si ves una pregunta con ictus de 18 horas, oclusión M1 confirmada y penumbra intacta → trombectomía es la respuesta correcta.
✅ Perla MIR: EXTEND-IA TNK (2023)
Reciente evidencia que la trombolisis IV con tenecteplasa (TNK) es superior a alteplasa para combinación con MT. TNK tiene mejor penetración y tasa de recanalización. Aún limitado en algunos sistemas sanitarios, pero entra en preguntas de “mejor evidencia reciente”.
❌ Error 3: “Esperar resultado de perfusión antes de derivar a trombectomía”
Crítico error. Los pacientes deben derivarse a centros de MT sin esperar RM de perfusión. La imagen se realiza EN PARALELO en el centro de referencia. El retraso mata parénquima.
Implicaciones clínicas reales
En atención primaria/urgencias:
- Identificar oclusión de gran vaso es clave: síntomas de NIHSS alto (afasia, hemiplejía, hemianopsia) sugieren M1/ICA
- No rechazar trombolisis IV porque “sea tarde”; la ventana de 4.5 horas sigue siendo válida
- Derivar sin demora a centro de MT, independientemente de haber iniciado trombolisis
En centro de MT:
- Solicitar perfusión urgente en ventanas extendidas (>6 horas)
- Penumbra salvable justifica MT incluso con ASPECTS bajo
- Pacientes sin trombolisis previa pueden recibir MT directa hasta 24 h si penumbra
Referencias clave
- ESO Guidelines 2024 — Ictus isquémico agudo. Actualización basada en DAWN, DEFUSE-3, THROMBECTOMY 6-24H
- Nogueira GF, et al. DAWN Trial (NEJM 2018) — Trombectomía 6-24 h con selección imagenológica
- Albers GW, et al. DEFUSE-3 Trial (NEJM 2018) — Validación de penumbra salvable en ventanas extendidas