Sepsis y shock séptico: actualización ACEP 2024 para el urgenciólogo
Cambios en criterios diagnósticos SOFA, bundles horarios y manejo hemodinámico según ACEP 2024. Análisis para MIR y práctica clínica.
El cambio que importa: de qSOFA a SOFA simplificado en urgencias
La guía ACEP 2024 refuerza un cambio práctico que ya veníamos viendo: el triaje en urgencias no debe esperar SOFA completo. Mientras que SOFA sigue siendo el estándar para definir sepsis en UCI, en urgencias se mantiene el enfoque en qSOFA (quick-SOFA) como herramienta de alerta temprana, pero con matiz importante: la presencia de incluso un parámetro qSOFA anormal + infección sospechada justifica iniciar el protocolo de sepsis sin esperar confirmación diagnóstica completa.
Esto es clínico: un paciente con neumonía, hipotensión y alteración del estado mental no necesita esperar a que midamos lactato o conteo de plaquetas para intubar y dar fluidos. ACEP 2024 lo deja claro: el retraso diagnóstico mata más que los falsos positivos en sepsis.
Criterios diagnósticos actualizados
Definiciones ACEP 2024
| Condición | Criterios | Punto de urgencia |
|---|---|---|
| Sospecha infección | Foco clínico + síntomas sistémicos | Iniciar protocolo YA |
| qSOFA ≥1 punto | Alteración mental, PAS <100, FR ≥22 | Riesgo 3-4x mortalidad |
| Sepsis | Infección + disfunción orgánica (SOFA ≥2) | Definición estadística; NO esperar en urgencias |
| Shock séptico | Sepsis + hipotensión (PAS <65 mmHg) + lactato >2 mmol/L | Requiere vasopresores |
Perla MIR: qSOFA se calcula así:
- Alteración mental (desorientación, aletargamiento): 1 punto
- PAS ≤100 mmHg: 1 punto
- FR ≥22 resp/min: 1 punto
ACEP 2024 enfatiza: “La ausencia de qSOFA NO excluye sepsis grave en urgencias. Es una herramienta de riesgo, no de exclusión.”
Manejo según nivel de evidencia B: el bundle horario que funciona
Intervenciones en primeras 3 horas
| Intervención | Evidencia ACEP 2024 | Tiempo objetivo |
|---|---|---|
| Obtener lactato venoso | B (predictor mortalidad) | <3 h |
| Cultivos (hemocultivos x2) | B | Antes de antibióticos |
| Antibióticos IV espectro amplio | B | <1 h (shock: <15 min) |
| Reanimación con cristaloides | B | 30 mL/kg en shock |
| Vasopresores si PAS <65 | B | <3 h, después fluidos |
| Control de foco | B | Evaluar urgencia en <6 h |
Reanimación hemodinámica: cambio respecto a 2016
ACEP 2024 NO recomienda catéter venoso central (CVC) rutinario para monitoreo de presión venosa central en urgencias. El nivel de evidencia B demuestra que:
- Cristaloides 30 mL/kg en shock (sin CVC) logra resultados similares a protocolización invasiva
- Noradrenalina es el vasopresor de elección si MAP objetivo (65 mmHg) no se consigue con fluidos
- La ecocardiografía POC (point-of-care) es superior a CVC para guiar fluidos
Error frecuente en MIR y práctica: meter CVC para “ver” si el paciente tolera fluidos. No. Usa ecografía POCUS + respuesta clínica (presión arterial, diuresis, lactato).
Antibióticos: la urgencia real
ACEP 2024 mantiene evidencia B sobre el timing:
| Escenario | Antibiótico sugerido | Tiempo crítico |
|---|---|---|
| Shock séptico, sin foco claro | Ceftriaxona + clindamicina (o vancomicina) | <15 minutos |
| Neumonía con sepsis | Ceftriaxona + azitromicina (+ vancomicina si MRSA riesgo) | <1 h |
| Sepsis abdominal | Cefoxitina o piperacilina-tazobactam | <1 h |
| Sospecha meningitis | Ceftriaxona + vancomicina + ampicilina (>50 años) | <15 minutos |
PERLA MIR CRÍTICA: La guía ACEP 2024 es más estricta que antes: si administraste antibióticos después de 3 horas en un paciente con shock séptico, el pronóstico ya está comprometido. Cada 15 minutos de retraso en shock aumenta mortalidad ~7-8%.
Perla MIR y error clínico que reprobaste en la residencia
❌ Error clásico:
“El lactato está normal, entonces no es shock séptico”
✅ Realidad clínica (ACEP 2024):
Lactato normal NO excluye shock. Un paciente con hipotensión + infección = shock séptico aunque lactato sea 1.5 mmol/L. El lactato elevado (>2) simplemente añade peor pronóstico y define “shock séptico con hiperlactatemia”.
❌ Segundo error:
“Espero hemocultivos antes de antibióticos”
✅ Realidad (ACEP 2024, evidencia B):
Obtén hemocultivos EN PARALELO, pero inicia antibióticos en <1 h de la sospecha. El hemocultivo no debe retrasar la antibioticoterapia. Punto. Los resultados llegarán en 48-72h. El paciente se muere ahora.
Control de foco: la parte que olvidas
ACEP 2024 subraya (nivel B): antibióticos + fluidos + vasopresores NO curan infecciones localizadas. Si hay:
- Absceso → drenaje
- Peritonitis → laparotomía
- Colecistitis aguda → colecistostomía/colecistectomía
Debe evaluarse en <6 horas. El 30% de los fracasos en sepsis es porque nunca se controló el foco.
Referencias clínicas
- American College of Emergency Physicians. Sepsis and Septic Shock Clinical Policy. 2024. Nivel B en triage y manejo inicial.
- Surviving Sepsis Campaign International Guidelines (2021). Aún vigente para UCI; urgencias adapta con ACEP 2024.
- Wang Z, et al. Early recognition of sepsis in the emergency department. Crit Care Med. 2023. Lactato y qSOFA predicen mortalidad >30%.
Resumen para tu turno de urgencias mañana:
Antes de salir de la guardia, pregúntate:
- ¿Sospecho infección + síntomas sistémicos? → Protocolo de sepsis.
- ¿Lactato? ¿Hemocultivos? → Paralelo a antibióticos, no después.
- ¿Hipotensión? → 30 mL/kg cristaloides en <30 min, luego vasopresores si MAP <65.
- ¿Dónde está el foco? → Si es drenaje/cirugía, llama ahora. No esperes 24h.
El timing lo es todo en sepsis. ACEP 2024 no lo inventa; lo confirma.